Диагностика
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью ( СДВГ)
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (далее СДВГ) разной степени выраженности относят к нарушениям психического развития с гиперкинетическими (двигательными) расстройствами. В статье рассмотрим причины, классификацию, диагностику и рекомендации родителям.
Каждый человек при рождении получает уникальные, только ему свойственные качества (цвет глаз, кожи, волос, строение тела и др), уникальные и безграничные возможности, чтобы жить. Каждый здоровый человек (ребёнок, взрослый) воспринимает себя целостной и здоровой личностью, непрерывно взаимодействуя с многообразным окружающим миром (семья, общество, природа), постоянно осваивает, получает новые знания, навыки, умения, возможности, правильно выполняет поставленные задачи, даже неинтересные и повышенной сложности, сохраняя внимание, скорость и уровень умственной, двигательной, профессиональной активности, может одновременно делать несколько дел, успешно самостоятельно развивается. Развитие человека основано на желаниях (хочу), которые определяют степень мотивации, скорости и правильности в действиях (могу, делаю), достижении результатов, ответственности при нарушениях.
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (далее СДВГ) разной степени выраженности относят к нарушениям психического развития с гиперкинетическими (двигательными) расстройствами. Важно родителям, воспитателям, учителям своевременно обратить внимание на особенности внимания, поведения, движений у ребёнка, его реакции на похвалу и замечания при невыполнении поставленных задач в семье, в детских дошкольных и школьных учреждениях. Для выявления причин и уточнения нарушений обратиться к специалистам (неврологам психотерапевтам, клиническим психологам, нейропсихологам, педагогам- дефектологам, логопедам). Для подтверждения диагноза своевременно направить ребёнка к врачу-психиатру, сформировать план восстановления ребёнка.
Впервые СДВГ описан в середине 19-го века (1845г) немецким врачом H. Hoffman. В 1902 г. английский врач G.F. Still в своей лекции в журнале Lancet показал, что гиперактивность связана не с плохим воспитанием, а с нарушениями в определённых отделах головного мозга.
СДВГ встречается у 5-10% детей в популяции, у мальчиков в 4-5 раз чаще. У детей с СДВГ чаще встречаются нарушения в обучении и поведении. У взрослых с СДВГ чаще, чем в популяции, встречаются нарушения в поведении, проблемы в личной жизни, трудности в планировании времени, депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (вегето-сосудистая дистония), разводы, несчастные случаи, частая перемена мест работы, трудности в профессиональной деятельности и организации труда.
Для развития СДВГ часто выявляется сочетание нескольких факторов риска.
-
Генетический фактор не является достаточным для развития СДВГ. Наследственный фактор встречается у 30% биологических родственников пациента первой линии. Риск развития СДВГ повышается при наличии малых врождённых аномалий (стигм дизэмбриогенеза): гипертелоризм, аркообразное нёбо, низко посаженные уши и др.
-
Неблагоприятные факторы в состоянии здоровья матери во время беременности чаше выявлялись при развитии СДВГ, не доказана причинно-следственная связь: выраженный токсикоз, угрозы прерывания беременности, внутриутробная гипоксия плода, курение, воздействие алкоголя, токсичных веществ в окружающей среде (например, свинца), инфекции, нарушение питания, специфическая диета, психотравмирующие ситуации.
-
Неблагоприятные факторы в период родов: преждевременные, быстрые или затяжные роды со стимуляцией родовой деятельности, рождение ребёнка с очень низкой массой тела (менее 1500 гр) увеличивает в 2-3 раза риск развития СДВГ, с низкой массой тела и недоношенностью (масса тела менее 2500 гр) может только влиять на течение СДВГ.
-
Неблагоприятные факторы в состоянии здоровья ребёнка: повреждение головного мозга (перинатальная энцефалопатия, внутричерепная гипертензия (повышение внутричерепного давления), эпилепсия, инфекция (например, энцефалит), незначительные физические нарушения (задержки моторного и речевого развития), неврологические проявления, нарушения зрения, слуха, сна, обмена веществ, дефицит питательных веществ.
-
Психологические факторы риска в раннем детстве и особенности взаимодействия в семье влияют на течение СДВГ, вызывают нарушения поведения: отсутствие любви и заботы, напряженность и частые конфликты в семье, нетерпимость, излишняя строгость, жестокое обращение с детьми.
Диагноз основан на критериях, прописанных в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 4 и 5 пересмотра (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition (DSM – IV-V):
-
Снижено внимание, желание выполнить необходимые задания и действия, требующее волевых усилий, снижено и отсутствует.
-
Гиперактивность - особая излишняя двигательная активность (подвижность) без цели, несоответствующая возрасту.
-
Импульсивность, нарушения поведения и эмоциональные нарушения.
Внима́ние - относится к высшим психическим функциям. Произвольное внимание, когда человек воспринимает себя в окружающем мире. Произвольное внимание человек легко переключает на целенаправленное или избирательное внимание (чтение, письмо, счёт и др).
Внимание включает в себя определённый порядок действий:
-
Желание узнать новое, понимать его важность и значение, чтобы получить эмоции, самостоятельно освоить знания, навыки, умения, применять их в жизни.
-
Поддерживать интерес, возможность длительного целенаправленного внимания, воспринимая окружающий мир, людей, объекты.
-
Понимание материала, скорость понимания (быстро или медленно), усвоение материала полностью или частично, скорость переключения внимания без утраты целенаправленности в покое и при движении.
-
Запоминание (удержание в памяти всего объема информации или его части).
-
Скорость, объём, правильность выполнения требуемых действий, правильность их повторения.
За вниманием следует понимание происходящего, его результат, соответствие поставленной задаче и ответственность. При расстройствах внимания важно выявить что конкретно нарушено и исправить нарушения тренировками и интересными заданиями.
Проявления нарушений (расстройств) внимания при СДВГ:
-
кратковременная и недостаточная длительность концентрации внимания, интерес ребёнка сохранëн, но снижена скорость переключения внимания;
-
недостаточность избирательного внимания, у ребëнка повышена отвлекаемость на посторонние стимулы, внешние раздражители, часто переносит внимание на новые незначимые объекты и стимулы;
-
ребëнок изменяет отношения к объекту/ объектам, у него снижается интерес, отчётливость понимания, смысл изучения, замещает содержание и важность знаний, навыков, умений, целенаправленных действий человека на их ненужность;
-
у ребëнка быстро сменяются эмоции на отрицательные, снижаются реакции переживания при неправильности или невыполнении заданий, нарастает раздражительность, быстрая истощаемость и утомляемость.
Двигательная активность – это естественная потребность человека, чтобы сохранять и поддерживать высокую активность всех сфер жизнедеятельности и здоровья человека. Состоит из простых и сложных целенаправленных движений. Важно их количество, скорость, правильность. С помощью движений дети с рождения поддерживают необходимый уровень кровообращения, обмена веществ, здоровья. Ребëнок при достаточном уровне двигательной активности может без перевозбуждения, утомления и истощения быстро переключаться на разные виды деятельности, одновременно выполнять несколько действий (слушать, говорить, писать и др), получая образовательные, спортивные, профессиональные навыки, без нарушений и ограничений социальных взаимодействий. До 7-8 лет дети двигательно очень активны, но знают свои возможности и не рискуют.
Недостаточность двигательной активности изменяет газовый состав, скорость обмена веществ и плохо влияет на формирующийся организм ребёнка. Усталость (утомление) ребëнка может проявляться в виде истощения сил (астения), заторможенности, сонливости, слабости, либо в виде перевозбуждения, эмоциональной расторможенности, раздражения и др. При усталости ребёнка возможны недостаточность внимания, снижается время восприятия и скорость переключения, количество воспринимаемого материала, его качество. Дети с СДВГ не хотят и не могут длительно выполнять неинтересные задания, но могут часами заниматься лёгким и интересным для них (играть, смотреть мультфильмы и др).
Гиперактивность – состояние, когда преобладают процессы возбуждения, а тормозные процессы снижены или отсутствуют, ребëнку трудно усидеть на месте во время урока, выполнить неинтересное задание, часто движения без цели, появляются особенности взаимодействия с окружающими людьми, предметами, повышается риск травматизма, поломки игрушек, оргтехники и др.
У детей часто быстрое импульсивное поведение в ответ на определённые требования окружающей среды, они могут прерывать людей, выкрикивать ответы, не отвечать полностью на вопросы, небрежны, невнимательны, часто неправильно выполняют задания, так как не услышали указания, инструкции или неправильно их поняли.
У детей часто недостаточный контроль за своим особенным поведением, они безответственны, не хотят видеть и понимать своё необоснованно смелое, причудливое, протестное, агрессивное поведение, с необычными поступками, особенно перед сверстниками, часто несчастные случаи, вредные, опасные или разрушительные последствия.
Классификация СДВГ согласно ДСМ-5
Диагноз СДВГ можно поставить детям с и без изменений уровня интеллекта (IQ).
-
СДВГ с преобладанием гиперактивности,
-
СДВГ с преобладанием нарушения внимания
-
Комбинированный тип (с гиперактивностью и невнимательностью).
Формы СДВГ
-
Простая (невнимательность и гиперактивность)
-
Осложненная – сочетается с головными болями, тиками, заиканием, нарушением сна.
Проявления в разные возрастные периоды у детей и взрослых
В возрасте 3-4 лет дети много двигаются (вариант нормального развития), много разговаривают, мешая занятиям других, ребёнок активно развивает внимание и память, отстаивает свои границы, проявляет упрямство, негативизм, отказывается выполнять требуемые другими лицами действия. Проявления усиливаются при посещении детских дошкольных учреждений, где действующий распорядок дня требует определённых навыков. У ребёнка с СДВГ возможно отставание в речевом развитии (позднее формирование фразовой речи), темповая задержка двигательной активности, часто выявляется двигательная неловкость: неуклюжесть, позже начинают прыгать, много разнообразных лишних движений, не могут удержать в покое свое тело и язык. Воспитатели часто обращают внимание родителей на недостаточность у ребёнка самоконтроля за своими словами и поведением, во время занятий снижена усидчивость, ему трудно взаимодействовать с детьми и воспитателем, слушать и выполнять просьбы, задания. При увеличении физических и интеллектуальных нагрузок, их избыточности быстро наступает переутомление, нарушение поведения, неуправляемость, расторможенность, конфликты.
В возрасте 5-6 лет в период подготовки к школе завершается этап миелинизации и созревание мозговых структур. Дети с СДВГ часто невнимательны, вспыльчивы и неуравновешенны, с заниженной самооценкой, возможна задержка эмоционального развития. Избыточные нагрузки могут вызывать переутомление. Родители часто обращаются к специалистам с головными болями, тиками, страхами.
В возрасте 7-8 лет в школе дети успешно осваивают предлагаемый учебный материал разной сложности. У детей с СДВГ, несмотря на их достаточно высокий интеллект, снижена адаптация к школе. Они часто утрачивают внимание через 7-10 минут после начала занятий, чрезвычайно подвижны, им трудно усидеть на месте во время уроков и выполнения домашних заданий, не умеют работать в группе, у них хуже навыки и скорость чтения и письма, возможно снижение успеваемости при освоении школьной программы. При увеличении физических и психических нагрузок появляются нарушения в поведении, агрессивность, лживость, могут играть роль провокатора, шута для привлечения к себе внимания.
В возрасте 12-13 лет запаздывает эмоциональное развитие, ухудшается самооценка, усиливается протестное поведение: неуравновешенность, вспыльчивость, импульсивность, тревожность, агрессивность. У подростков высокий риск формирования зависимостей (алкоголизма, наркоманий, игромании и компьютерной зависимости), часто участвуют в криминальных ситуациях, рано вступают в половые отношения, у девочек-подростков часто незапланированные беременности.
Диагностика СДВГ основана на общепринятых диагностических критериях:
Консультация невролога, психиатра для исключения тяжёлых заболеваний.
ЭЭГ, чтобы определить правильность формирования биоэлектрической активности головного мозга в динамике у ребёнка (степень незрелости головного мозга, усвоение ритма при световой и звуковой стимуляции), выявить другие изменения.
Нейропсихологическое тестирование: динамический, пространственный праксис, гнозис, регуляция движений у гиперподвижных детей тест А.Р. Лурия, Н.И. Озерецкого в обработке Л.С. Цветковой.
Психологическое тестирование для выявления нарушений высших психических функций: памяти, внимания, поведения, нарушений в эмоциональной сфере: тест Векслера, тест Тулуз- Пьерона, для определения эмоционально-личностной сферы и межличностных отношений «Тест тревожности (для детей 4-6 лет)», детский тест «Рисуночной фрустации» С. Розенцвейга, проективный тест Рене Желя, САТ и ТАТ тесты и др.
Рекомендации для родителей по восстановлению нарушений у детей с СДВГ
Важно вместе с ребёнком определить свод правил поведения дома, в обществе (детских учреждениях, на улице и др), который ребёнок должен знать, определить виды поощрений и наказаний, разных по длительности и по качеству за желательное и нежелательное поведение (уменьшить длительность или запретить на определённое время просмотр любимых мультфильмов и компьютерных игр и др).
Ребёнку важно соблюдать распорядок дня, чтобы он мог полностью восстановиться в период отдыха ночью и при первых признаках утомления днём дать возможность ребёнку отдохнуть (поспать, посмотреть мультфильм и др). Ребёнок, как правило, хочет жить в семье, где отношения построены на любви, уважении, взаимопонимании, взаимопомощи, порядке, соблюдении семейных традиций, совместных семейных действиях (прогулки, спортивные занятия, игры, спектакли и др.). Он должен видеть уважительные отношения к нему и между всеми родными без исключения, не должен видеть и участвовать в семейных конфликтах. Родители должны не только любить, чувствовать и понимать своего ребёнка, поддерживать достаточный уровень двигательной и умственной активности, развивать таланты, целеустремлённость, доведение до завершения каждого начатого дела, воспитывать уважительное отношение к людям, показывать правильный пример, а так же должны слышать желания ребёнка, уважать его действия, соблюдать установленные личные границы ребëнка, видеть причину и следствие его негативного поведения, не игнорировать, а объяснять, обсуждать его ошибки, неудачи, негативное и неуважительное поведение, предупреждать ребёнка о неблагоприятных последствиях и ответственности при нарушениях. Каждое успешно выполненное задание ребёнком должно сопровождаться похвалой, а неуспешное задание должно сопровождаться поддержкой уверенности в себе.
Дети психологически лучше реагируют на похвалу и плохо воспринимают угрозы, наказания. Нельзя оценивать ребёнка (плохой, хороший), ребëнок может быть только любимым, вредно ругать и наказывать ребёнка за гиперактивность и за неуспешность, нельзя негативно сравнивать своего ребёнка с другими детьми, так как это приводит к отрицательному для всех результату. При негативном поведении ребёнка можно говорить, что конкретно не нравится родителям или учителям в каждом его поступке, мотивировать на исправление ошибки с последующей похвалой и гордостью за каждое достижение. Родители обязательно должны подкрепить свои слова: «Сейчас мне не нравится, мне неприятно слышать или видеть, что конкретно, или такое поведение может привести к негативному результату (конкретно) и сказать слова, поддерживающие ребëнка». Недопустима ситуация, если один строгий родитель запрещает, а другой (добрый, уставший, безучастный) разрешает запрещённое. Ребёнок от непонимания различий в воспитании и требований родителей, затем переходит к манипуляциям родителями.
Важно планировать нагрузку, сложность заданий по времени, чередовать периоды умственной и двигательной активности (в виде упражнений), что улучшает скорость переключение внимания в разных ситуациях, постепенно увеличивать периоды умственной активности, так как отдых- это смена деятельности. Родители, воспитатели, учителя, клинические психологи должны видеть начало утомления ребёнка, своевременно дать возможность отдохнуть, понять основную причину гиперактивного и протестного поведения, невнимания, неуспешности, вместе с родителями быстро исправить.
Детям с СДВГ важно выполнять одно, а не несколько заданий. Начинать лучше с простых и понятных заданий, которые соответствуют состоянию ребёнка, с постепенным повышением сложности заданий. Родители и учителя должны кратко, чётко, понятно формулировать инструкции. Если заданий несколько, то инструкции формулировать поочерёдно к каждому заданию отдельно. Не предъявлять к ребёнку с СДВГ завышенные требования, сложные или объемные задания не должны превышать возможности ребёнка. Любые нагрузки (умственные, двигательные) должны быть завершены задолго до момента, когда ребëнок может исчерпать свои силы. Если правила по нагрузке и отсутствии периода отдыха не будут соблюдены, то может наступить выраженное утомление и истощение сил у ребенка, которое трудно восстановить полностью, появится отрицательное отношение к учëбе, другим занятиям, к себе.
Детям с высокой двигательной активностью (гиперактивностью), с быстрыми умственными процессами, которые быстро выполняют предложенные задания, правильно давать больше сложных заданий, требующие больше времени на их выполнение, важно поддержать положительный интерес к процессу обучения и его результатам, представить возможность детям делиться своими новыми знаниями, умениями, достижениями, полученными вместе с семьëй, самостоятельно, в развивающем центре.
В воспитании ребёнка важны грамотное поведение родителей, согласованные действия всех родных, учителей, тренеров, при необходимости своевременное психологическое сопровождение ребёнка и семьи. При нарушениях адаптации к школе для проведения правильного обследования ребёнка, комиссионного выбора наиболее целесообразной формы и методов обучения, длительности периода адаптации направить ребёнка на МППК вместе с учителем и родителем, чтобы не только выявить нарушения, главное быстро восстановить ребёнка.
Часто применяют в восстановлении психологическую коррекцию, БОС с анализом ЭЭГ для восстановления нарушенной биоэлектрической активности мозга, транскраниальную микрополяризацию для активации функций мозга, особенно при речевых нарушениях, при необходимости медикаментозное лечение.